Auzim din ce în ce mai des persoane în jurul nostru care optează pentru o proteză de genunchi, o intervenție chirurgicală care reprezintă, în esență, tratamentul final pentru leziunile degenerative de la nivelul acestei articulații.

Această operație este necesară atunci când tratamentul conservator prescris de medicul specialist nu mai oferă rezultatele scontate sau când articulația are un grad de uzură extrem de avansat. Artroplastia efectuată la nivelul genunchiului a devenit foarte solicitată în ultimii ani, lucru care ne face să ne gândim la faptul că, peste o perioadă considerabilă de timp, va exista o creștere a cererii de revizii – mai exact intervențiile complexe de înlocuire a protezei inițiale. Pentru a afla cât mai multe informații despre această procedură extrem de complicată, vom discuta cu medicul ortoped Vlad Predescu, chirurg de excelență, specializat în protezare articulară și traumatologie sportivă.

Ce se întâmplă în interiorul articulației

În prezent, intervenția de protezare a genunchiului este una dintre cele mai des întâlnite operații din sfera ortopedică, cu o rată mare de succes atunci când sunt realizate în centre specializate, de către medici cu mare experiență. Genunchiul este o structură biomecanică extrem de complexă, iar operația de protezare necesită o precizie foarte mare pentru a putea replica această anatomie. De calitatea implantului și a tehnicii chirurgicale, dar și de recuperarea pacientului, depinde, în mare măsură, dacă proteza va avea o durată lungă de viață, precum și faptul că genunchiul protezat poate permite întoarcerea la toate activitățile locomotorii, inclusiv cele sportive. Cu timpul însă, după aproximativ 15-20 ani, apare o uzură firească a noi articulații și, după o anumită perioadă, genunchiul poate deveni iarăși umflat sau dureros, iar în anumite cazuri se simte rigid și instabil. Foarte probabil, acesta este momentul în care este necesară o revizie a protezei care a fost inserată cu mulți ani în urmă. „Aici aș vrea să menționez un lucru foarte important: deși ambele proceduri au, în esență, același obiectiv, acela de a ameliora durerea și de a îmbunătăți funcția, pacienții trebuie să știe un aspect esențial, anume că intervenția de revizie este diferită de protezarea inițială a genunchiului.”, susține doctorul Predescu. În realitate, nu toți chirurgii ortopezi care realizează procedura inițială sunt specializați în a efectua și ce-a dea doua intervenție, care are loc după o perioadă de timp însemnată față de prima. E nevoie de experiență suplimentară, întrucât este un procedeu mai complex, în care sunt folosite instrumente specializate pentru această procedură, fiind necesară și o clinică cu o dotare medicală corespunzătoare.

Revizia protezei de genunchi – o intervenție complexă

Operația de revizie devine complicată pentru că desprinderea implantului inițial, fie prin uzură, fie de către chirurg, duce la distrugerea țesutului osos cu consecințe severe asupra rezistentei și a formei genunchiului, precum și asupra funcționării ligamentelor. Chirurgul se confruntă, de numeroase ori, cu o anatomie distrusă a articulației, în care nu mai are reperele clasice la îndemână, astfel încât trebuie să reconstruiască articulația cu ajutorul unor proteze speciale, bazându-se pe experiența numeroaselor cazuri efectuate anterior. Operația nu este standardizată și necesită uneori imaginație pentru a adapta noua proteza la anatomia prezentă. De aici este ușor de subliniat o concluzie logică și anume că distrucția articulației este mai mică și rezultatele intervenției durează mai mult dacă operația de revizie este efectuată la timp, fără multe amânări.

Când e necesară revizia protezei de genunchi

În mod obișnuit, la un procent de peste 90% din pacienți, proteza inițială de genunchi poate rezista chiar și 20 de ani, în condiții normale de uzură. Însă, atunci când acestea nu mai corespund nevoilor pacientului, medicul ortoped poate decide operația de revizie care poate presupune, printre altele: realinierea implantului original, îndepărtarea unor fragmente osoase distruse, înlocuirea unor părți din proteză sau chiar a implantului original cu unul complet nou. De-a lungul timpului, din momentul în care este efectuată procedura inițială de protezare, implantul trebuie să rămână atașat corespunzător de os, pentru a putea funcționa corect. Inițial, implantul introdus de chirurgul ortoped este cimentat în os sau fixat sub presiune, pentru a putea permite țesutului osos să crească pe suprafața implantului. Dacă este nevoie de un suport suplimentar, medicul poate decide să introducă tije mai lungi și mai groase pentru a obține o structură mai rezistentă. Cu toate aceste măsuri de siguranță, de-a lungul anilor și din cauza uzurii, implantul poate să piardă contactul ferm cu osul și să capete un anumit joc, lucru care, de cele mai multe ori, provoacă durere pacientului. Acesta este momentul când ar trebui efectuată imediat intervenția chirurgicală. Din cauza micromișcărilor implantului se pierde capitalul osos și se alungesc ligamentele. În timp, proteza capătă joc mai mare, se înfundă în țesutul osos, putând duce la apariția fracturii spontane sau în timpul operației de extragere.

Situațiile excepționale

În alte situații, care vor fi din ce în ce mai rare în viitor, datorită progresului științific, apar anumite particule extrem de mici care se desprind de pe spațiatorul de plastic din implant și care se fixează în jurul articulației. Fiind identificate drept corpi străini de către organism, acestea sunt atacate de sistemul imunitar, reacție care, din păcate, afectează și osul sănătos din jurul implantului, ducând la o afecțiunea denumită osteoliză. Osteoliza, dacă este severă, ar putea fi descrisă plastic drept “o topire” a țesutului osos, prin apariția unor găuri în acesta. Intraoperator, când se dorește poziționarea noii proteze, medicul constată că nu mai are pe ce să fixeze noul implant și este nevoit să apeleze la tehnici de reconstrucție. Astfel, se pot folosi grefe osoase din banca de os sau grefe metalice din aliaje speciale care imită structura osoasă.

Riscurile unei infecții

Ce se întâmplă însă atunci când o infecție poate pune în pericol integritatea implantului și, implicit, a articulației? Din păcate, astfel de cazuri, deși rare, pot apărea și la ani distanță de montarea implantului inițial în articulația genunchiului. Rata de sepsis în jurul implantului de genunchi, publicată în literatura de specialitate, este de 0,5%-1,5% pentru implantul primar, însă poate crește în cazul reviziei până la 5%-8%. Efectele sunt evidente, care pot începe cu rigiditatea articulației și cu durerea locală și pot ajunge până în momentul în care implantul se detașează de os. În toate aceste situații, mai grave sau mai puțin complicate, revizia implantului devine singura soluție viabilă pentru reîntoarcerea pacientului la o viață normală. „În aceste cazuri destul de complicate, avem de-a face cu două scenarii principale. Primul înseamnă intervenția chirugicală, urmată de evaluarea gradului de infecție și efectuarea unor spălături locale pentru eliminarea acesteia. Apoi, insertul de plastic este îndepărtat și înlocuit cu unul nou, însă elementele principale ale implantului, respectiv cele metalice, sunt păstrate.

Pentru a putea face această intervenție chirurgicală de salvare a protezei trebuie o rapiditate mare a diagnosticului deci, implicit, a prezentării pacientului la medic. Se consideră că intervenția poate avea succes în eliminarea infecției numai dacă au trecut cel mult 2-3 săptămâni de la debutul simptomelor, germenele este unul bine identificat și răspunde la tratamentul antibiotic. Cel de-al doilea scenariu, mai radical, implică îndepărtarea completă a implantului, se curăță foarte bine articulația și se inserează un spațiator temporar dintr-un ciment special, tratat cu antibiotice, care va rămâne timp de câteva săptămâni în articulație. În tot acest timp, se va administra o cură cu antibiotice pentru eliminarea completă a infecției din organism. Când situația devine sigură, chirurgul ortoped efectuează o nouă intervenție prin care îndepărtează spațiatorul introdus inițial și montează un nou implant care este o proteză de revizie. Recuperarea decurge ceva mai încet dacă se compară cu intervenția inițială, dar pacientul este mobilizat imediat după operație și poate îndoi genunchiul. De regulă, rezultatele funcționale după aceste operații nu sunt la fel de spectaculoase ca în cazul operației de protezare primare și, de aceea, este nevoie de multă experiență în a putea adapta tehnica chirurgicală la condițiile și anatomia fiecărui pacient.

Fractura periprotetică

O fractură periprotetică este o fractură osoasă care apare în jurul componentelor unei proteze de genunchi. De cele mai multe ori, apar după un traumatism puternic, în special o cădere și au ca rezultat intervenția chirurgicală de revizie. Pentru a putea realiza o operație sigură, medicul ortoped va trebui să analizeze calitatea oaselor, localizarea exactă a fracturii, precum și orice semne de osteoporoză. După discuția cu pacientul, doctorul va propune cea mai bună metodă de intervenție, astfel încât genunchiul să își recapete funcția și mobilitatea.

S-a observat faptul că, prin creșterea speranței de viață a pacienților protezați, a apărut și o înmulțire a numărului de căderi accidentale prin traumatisme casnice, astfel încât și această complicație este în creștere ca număr de cazuri. Dacă fractura nu determină și desprinderea protezei de pe țesutul osos și nu o afectează în mod direct atunci se poate trata drept o simplă fractură care va fi fixată cu ajutorul unor plăci speciale. Totuși, și în acest caz pot apărea complicații cauzate de osteoporoză, astfel încât fractura să nu se vindece conform așteptărilor. În cazurile în care proteza este afectată, se folosesc, de la început, proteze de revizie, iar dacă distrugerea este extrem de avansată, se poate alege inclusiv folosirea unei proteze tumorale care să înlocuiască întreaga extremitate osoasă, prin intermediul unui implant metalic.

Concluziile specialistului

Dacă este necesară, operația de revizie devine și obligatorie, pentru că, altfel, pacientul nu mai poate merge și are dureri foarte mari ale articulației. Deși vârsta este considerată de multă lume o problemă, ea nu este un impediment în cele mai multe cazuri. După o bună echilibrare preoperatorie, pacientul poate suporta intervenția chirurgicală, astfel încât sunt numeroase cazuri de revizii efectuate cu succes în grupa de vârstă 80-90 ani. După operația de revizie, daca s-a putut reface complet anatomia locală și implantul este unul modern, se poate relua viața normală. Desigur că, fiind vorba de pacienți aflați în etate, nu putem vorbi cu adevărat de activități sportive extrem de dinamice, dar sporturi de impact scăzut, cum ar fi tenis, bicicletă, înot, drumeții sau golf se pot efectua fără probleme.

O altă problemă mai rară în prezent, dar care va fi în creștere pe viitor este operația de revizie a reviziei. Aici deja lucrurile se complică extrem de mult și orice scenariu este posibil. „În câteva cuvinte, aș putea spune că se poate efectua, dar este o intervenție extrem de dificilă, care poate duce inclusiv la decizia de a renunța integral la extremitatea osoasă și la înlocuirea acesteia cu o proteză tumorală. Oricum, noile tehnologii dezvoltate implică metale speciale cu o structură asemănătoare cu a osului, astfel încât este posibilă salvarea articulației și recurgerea la implanturi tumorale numai în cazuri extreme.”, concluzionează doctorul Vlad Predescu.